2023年度中山市城乡居民医疗保险缴费标准及待遇表

险种和

年度最高支付限额

普通门诊待遇（不设起付标准）

参保人群

缴费费率

医保费用

居民一档统筹支付

居民二档统筹支付

一档

二档

社区定点医疗机构

70%

80%

镇街级定点医疗机构

50%

70%

其他城乡居民、持居住证人员

个人缴纳1.4%（809.76元）；

财政补助1.2%（694.08元）

个人缴纳3.9%（2255.76元）；

财政补助1.2%（694.08元）

基本医疗保险

一档463208元

二档926416元

市直属（含直管）定点医疗机构（转诊/急诊）

50%

60%

市直属（含直管）定点医疗机构（选点后）

/

50%

年度最高支付限额

2316元

2895元

一类门诊特定病种待遇（不设起付标准）

种类：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍

年度最高支付限额：6000元

种类：肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、肝脏移植术后抗排异治疗、血友病、恶性肿瘤（化疗、含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、精神分裂症（长效针剂）

年度最高支付限额：所有险种年度最高支付限额合计

报销比例：诊治门诊特定病种的医保费用，按相应城乡居民基本医疗保险参保类型的市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准。

二类门诊特定病种待遇（不设起付标准）

种类：慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、类风湿关节炎、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症、强直性脊柱炎、克罗恩病、重症肌无力、小儿脑性瘫痪、房颤（抗凝治疗）、甲状旁腺功能减退症。

年度最高支付限额：一档8000元；二档12000元

种类：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、恶性肿瘤（非放化疗）、系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA阳性）、肾病综合征、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、再生障碍性贫血、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、c型尼曼匹克病、肢端肥大症、银屑病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗、多发性硬化。

年度最高支付限额：12000元

本市就读学生、十八岁以下人群

个人缴纳1.0%（578.40元）；

财政补助1.2%（694.08元）

个人缴纳3.5%（2024.40元）；

财政补助1.2%（694.08元）

报销比例：诊治门诊特定病种的医保费用，一档统筹基金支付70%、二档统筹基金支付80%。

住院待遇（含日间手术、生育）

医保费用（起付额至年度最高支付限额部分）

居民一档

居民二档

起付标准

统筹支付

起付标准

统筹支付

住院

日间手术

住院

日间手术

一级医院

600

400

92%

400

200

95%

二级医院

800

600

90%

600

400

92%

三级医院

1000

800

80%

800

600

90%

办理有效的异地就医备案或市外转诊手续

按市内同级定点医疗机构起付标准和支付比例报销

年度最高支付限额：一档463208元；二档926416元

已参加城乡居民基本医疗保险的参保人，

个人无需缴费

大病医疗保险

一档231604元

二档463208元

住院和门诊特定病种就医享受城乡居民基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计

居民一档

居民二档

起付标准

统筹支付

起付标准

统筹支付

15000元<自付≤30000元

60%

4000元<自付≤8000元

80%

自付>30000元

65%

自付>8000元

85%