摘要：
参保人群及缴费基数缴费费率险种和最高支付限额医保待遇（2023.1.1-2023.12.31）普通门诊待遇（不设起付标准）统账结合单建统筹医保费用统账结合统筹支付单建统筹统筹支付用...
参保人群及缴费基数 | 缴费费率
| 险种和 最高支付限额 | 医保待遇（2023.1.1-2023.12.31） | ||||||||||||||||
普通门诊待遇（不设起付标准） | |||||||||||||||||||
统账 结合 | 单建 统筹 | 医保费用 | 统账结合统筹支付 | 单建统筹统筹支付 | |||||||||||||||
用人单位及职工 个人缴费基数为本人月工资收入（设定上下限） | 用人单位缴纳4.8%（5.8%）； 个人缴纳2.0%（2.0%） | 用人单位缴纳3.1%（3.3%）；个人缴纳0.7%（0.7%） | 基本医疗保险 统账1185816元 单建790544元 | 在职人员 | 退休人员 | 在职人员 | 退休人员 | ||||||||||||
社区定点医疗机构 | 80% | 82% | 70% | 72% | |||||||||||||||
镇街级定点医疗机构 | 70% | 72% | 60% | 62% | |||||||||||||||
市直属（含直管）定点医疗机构（转诊/急诊） | 60% | 62% | 50% | 52% | |||||||||||||||
市直属（含直管）定点医疗机构（选点） | 50% | 52% | / | / | |||||||||||||||
年度最高支付限额 | 2964元 | 2470元 | |||||||||||||||||
灵活就业人员（3910- 19570元之间选择） | 个人缴纳6.0%（7%） | 个人缴纳3.0%（3.2%） | 一类门诊特定病种待遇（不设起付标准） | ||||||||||||||||
种类：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍 年度最高支付限额：6000元 | 种类：肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、肝脏移植术后抗排异治疗、血友病、恶性肿瘤（化疗、含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、精神分裂症（长效针剂） 年度最高支付限额：所有险种年度最高支付限额合计 | ||||||||||||||||||
失业人员 6520元 | 参加统账结合： 从失业基金支出，个人不缴纳 | ||||||||||||||||||
工伤残退职工按伤残津贴 | 参加统账结合： 从工伤基金支出，个人不缴纳 | 报销比例：诊治门诊特定病种的医保费用，按相应职工基本医疗保险参保类型的市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准。 | |||||||||||||||||
二类门诊特定病种待遇（不设起付标准） | |||||||||||||||||||
退役士兵待安排工作期间6520元 | 参加统账结合： 财政补助4.8%（5.8%）， 个人缴纳2%（2.0%） | 种类：慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、类风湿关节炎、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症、强直性脊柱炎、克罗恩病、重症肌无力、小儿脑性瘫痪、房颤（抗凝治疗）、甲状旁腺功能减退症 年度最高支付限额：统账结合12000元；单建统筹8000元 | 种类：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、恶性肿瘤（非放化疗）、系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA阳性）、肾病综合征、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、再生障碍性贫血、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、c型尼曼匹克病、肢端肥大症、银屑病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗、多发性硬化 年度最高支付限额：12000元 | ||||||||||||||||
残疾军人 6520元 | 用人单位缴纳4.8%（5.8%），财政补助2%（2.0%） | 用人单位缴纳3.1%（3.3%），财政补助0.7%（0.7%） | |||||||||||||||||
报销比例：诊治门诊特定病种的医保费用，统账结合在职人员统筹支付80%、退休人员统筹支付82%；单建统筹在职人员统筹支付70%、退休人员统筹支付72%。 | |||||||||||||||||||
未就业的参加统账结合：财政补助6%（7%） | |||||||||||||||||||
个人账户：统账结合参保人建立个人账户，在职人员逐月缴费的按个人缴费基数的2%计入。退休人员按每月133元的标准计入，达到法定退休年龄但不符合缴费年限且选择按月缴费期间不计发个人账户。 | |||||||||||||||||||
住院待遇（含日间手术） | |||||||||||||||||||
达到法定退休年龄未达缴费年限按月缴费人员 6520元 | 个人缴纳4%（5%） | 个人缴纳2.3%（2.5%） | 医保费用 | 起付标准/元 | 统账结合统筹支付 | 单建统筹统筹支付 | |||||||||||||
住院 | 日间手术 | 在职人员 | 退休人员 | 在职人员 | 退休人员 | ||||||||||||||
起付标准至年度最高支付限额部分 | 一级医院 | 400 | 200 | 95% | 97% | 92% | 94% | ||||||||||||
二级医院 | 600 | 400 | 92% | 94% | 90% | 92% | |||||||||||||
三级医院 | 800 | 600 | 90% | 92% | 85% | 87% | |||||||||||||
办理有效的异地就医备案或市外转诊手续 | 按市内同级定点医疗机构起付标准和支付比例报销 | ||||||||||||||||||
年度最高支付限额 | <1年 | 395272元 | 197636元 | ||||||||||||||||
≥1年 | 1185816元 | 790544元 | |||||||||||||||||
参加职工基本医疗保险的参保人，单位及个人无需缴费 | 大病医疗保险 统账790544元 单建395272元 | 住院和门特享受基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计 | 统账结合人员 | 单建统筹人员 | |||||||||||||||
起付标准 | 统筹支付 | 起付标准 | 统筹支付 | ||||||||||||||||
4000元<自付≤8000元 | 80% | 15000元<自付≤30000元 | 60% | ||||||||||||||||
自付>8000元 | 85% | 自付>30000元 | 65% | ||||||||||||||||
最高支付限额 | <1年 | 395272元 | <1年 | 197636元 | |||||||||||||||
≥1年 | 790544元 | ≥1年 | 395272元 | ||||||||||||||||
说明：
1. 退休人员指本市职工基本医疗保险参保人达到法定退休年龄且符合缴费年限的人员，按规定可享受退休人员职工基本医疗保险待遇。
2. 2023年1月-6月缴费费率按括号外比例执行，2023年7月-12月缴费费率按括号内比例执行。
