2022年度中山市职工医疗保险缴费标准及待遇表（2022年12月版）

普通门诊待遇（不设起付标准）

统账

结合

单建

统筹

医保费用

统账结合统筹支付

单建统筹统筹支付

用人单位及职工

个人缴费基数为本人月工资收入，（设定上下限）

用人单位4.8%；个人2.0%

用人单位3.1%；个人0.7%

基本医疗保险

统账949968元

单建633312元

在职

退休

在职

退休

社区定点医疗机构

80%

82%

70%

72%

镇街级定点医疗机构

70%

72%

60%

62%

市直属（含直管）定点医疗机构（转诊后）

60%

62%

50%

52%

市直属（含直管）定点医疗机构（选点后）

50%

52%

/

/

年度最高支付限额

3166元

2374元

灵活就业人员（3950-

19790元之间选择）

个人6.0%

个人3.0%

一类门诊特定病种待遇（不设起付标准）

种类：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍

年度最高支付限额：6000元

种类：肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、肝脏移植术后抗排异治疗、血友病、恶性肿瘤（化疗、含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、精神分裂症（长效针剂）

年度最高支付限额：所有险种年度最高支付限额

失业人员

6590元

统账结合：失业基金6.0%

工伤残退职工6590元

统账结合：工伤基金4%，个人2%

报销比例：诊治门诊特定病种的医保费用，按相应职工基本医疗保险参保类型的市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准

二类门诊特定病种待遇（不设起付标准）

退役士兵

6590元

统账结合：财政4.8%，个人2%

种类：慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、类风湿关节炎、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症、强直性脊柱炎、克罗恩病、重症肌无力、小儿脑性瘫痪、房颤（抗凝治疗）、甲状旁腺功能减退症

年度最高支付限额：统账结合12000元；单建统筹8000元

种类：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、恶性肿瘤（非放化疗）、系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA阳性）、肾病综合征、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、再生障碍性贫血、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、c型尼曼匹克病、肢端肥大症、银屑病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗、多发性硬化

年度最高支付限额：12000元

残疾军人

6590元

用人单位4.8%，财政2%；

未就业的财政6%

用人单位3.1%，财政0.7%

报销比例：诊治门诊特定病种的医保费用，统账结合统筹支付80%；单建统筹统筹支付70%

个人账户：统账结合参保人建立个人账户，逐月缴费的人员按个人缴费基数的2%计入，退休人员按月缴费期间不计发个人账户，退休完成一次性缴费人员按每月133元的标准计入。

住院待遇（含日间手术）

达到法定退休年龄按月缴费人员

（6590元）

个人4%

个人2.3%

医保费用

起付标准/元

统账结合统筹支付

单建统筹统筹支付

住院

日间手术

在职

退休

在职

退休

起付标准至年度最高支付限额部分

一级医院

400

200

95%

97%

92%

94%

二级医院

600

400

92%

94%

90%

92%

三级医院

800

600

90%

92%

85%

87%

办理有效的异地就医备案或市外转诊手续

按市内同级定点医疗机构起付标准和支付比例报销

年度最高支付限额

<1年

316656元

158328元

≥1年

949968元

633312元

参加职工基本医疗保险的参保人，个人无需缴费

大病医疗保险

统账633312元

单建316656元

住院和门特享受基本医疗保险待遇后，同一医保年度内个人支付的医保费用累计

统账结合人员

单建统筹人员

起付标准

统筹支付

起付标准

统筹支付

4000元<自付≤8000元

80%

15000元<自付≤30000元

60%

自付>8000元

85%

自付>30000元

65%

最高支付限额

<1年

316656元

<1年

158328元

≥1年

633312元

≥1年

316656元